Thạc sĩ bác sĩ Trần hữu Hiền
Tốt nghiệp bằng DIU Corse Cộng hòa Pháp
I. Tổng quan về Tăng Huyết Áp
Ko Tăng huyết áp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, đột quỵ, suy thận và tử vong toàn cầu. Dù y học đã có nhiều tiến bộ, tỷ lệ kiểm soát huyết áp vẫn chưa đạt mong muốn, với chỉ khoảng 50% bệnh nhân đạt mục tiêu huyết áp tại nhiều quốc gia. Đối với sinh viên y khoa, hiểu và quản lý THA không chỉ là một kỹ năng lâm sàng mà còn là trách nhiệm xã hội, vì bệnh ảnh hưởng đến hàng triệu người ở mọi lứa tuổi.
Tại sao THA quan trọng?
- Là yếu tố nguy cơ chính cho bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, suy tim), đột quỵ, và suy thận mạn.
- Gây tổn thương cơ quan đích (não, tim, thận, mắt) nếu không được kiểm soát.
- Tỷ lệ mắc ngày càng tăng do lối sống hiện đại (béo phì, ít vận động, chế độ ăn nhiều muối).
II. Chẩn đoán Tăng Huyết Áp
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán (Cập nhật 2025, dựa trên JNC 8 và ACC/AHA)
Huyết áp được đo bằng mmHg, phân loại như sau:
- Bình thường: <120/80 mmHg
- Tiền THA (Elevated): 120–129/<80 mmHg
- THA giai đoạn 1: 130–139/80–89 mmHg
- THA giai đoạn 2: ≥140/≥90 mmHg
Lưu ý:
- Huyết áp tâm thu (SBP) và tâm huyết trương (DBP) được xem xét độc lập. Nếu SBP và DBP thuộc các giai đoạn khác nhau, phân loại theo giai đoạn cao hơn.
- Ví dụ: Huyết áp 135/92 mmHg → THA giai đoạn 2.
2. Cách xác định chẩn đoán
Để đảm bảo độ chính xác, huyết áp cần được đo đúng kỹ thuật và xác nhận qua nhiều lần đo:
- Đo tại phòng khám:
- Lấy ≥2 lần đo, cách nhau ít nhất 1–2 phút, trong ≥2 lần khám khác nhau.
- Bệnh nhân cần ngồi yên tĩnh 5 phút, không uống cà phê hoặc hút thuốc trước đó 30 phút.
- Cuff đo huyết áp phải phù hợp với kích thước cánh tay.
- Đo huyết áp tại nhà (HBPM):
- Khuyến khích bệnh nhân sử dụng máy đo huyết áp cá nhân để theo dõi.
- Giúp phát hiện THA áo choàng trắng (huyết áp cao tại phòng khám nhưng bình thường ở nhà) hoặc THA che giấu (bình thường tại phòng khám nhưng cao ở nhà).
- Theo dõi huyết áp 24 giờ (ABPM):
- Là tiêu chuẩn vàng để xác định THA, đặc biệt khi nghi ngờ THA áo choàng trắng hoặc che giấu.
- Đo trung bình huyết áp ban ngày
3. Kỹ thuật đo huyết áp đúng
- Bệnh nhân ngồi thoải mái, lưng tựa ghế, chân chạm sàn.
- Cánh tay ngang mức tim, không nói chuyện trong lúc đo.
- Sử dụng máy đo đã được kiểm chuẩn, cuff phù hợp (bao phủ 80–100% chu vi cánh tay).
III. Mục tiêu kiểm soát huyết áp (Cập nhật 2025)
Mục tiêu huyết áp phụ thuộc vào độ tuổi, bệnh lý nền, và tình trạng tổng quát của bệnh nhân:
- Dân số chung : <130/80 mmHg
- Người ≥65 tuổi: <140/90 mmHg
- Bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh thận mạn, đái tháo đường, bệnh mạch vành): <130/80 mmHg
- Lưu ý: Tránh hạ huyết áp quá nhanh hoặc quá thấp ở người già để giảm nguy cơ thiếu máu não hoặc ngã.
IV. Quản lý Tăng Huyết Áp
Quản lý THA là sự kết hợp giữa thay đổi lối sống và điều trị thuốc, với mục tiêu giảm huyết áp, bảo vệ cơ quan đích, và cải thiện chất lượng cuộc sống.
1. Thay đổi lối sống – Bước đầu tiên và nền tảng
Thay đổi lối sống không chỉ giúp kiểm soát huyết áp mà còn giảm nguy cơ tim mạch toàn diện:
- Chế độ ăn DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension):
- Giàu trái cây, rau xanh, ngũ cốc nguyên hạt, và các sản phẩm sữa ít béo.
- Hạn chế thực phẩm giàu chất béo bão hòa, cholesterol, và đường tinh luyện.
- Ví dụ: Tăng cường ăn chuối, rau bina, khoai lang (giàu kali, giúp giảm huyết áp).
- Giảm muối (natri):
- Mục tiêu:
- Hướng dẫn bệnh nhân đọc nhãn thực phẩm, tránh đồ ăn chế biến sẵn (mì gói, xúc xích, đồ hộp).
- Tập thể dục:
- ≥150 phút/tuần hoạt động aerobic cường độ trung bình (đi bộ nhanh, đạp xe, bơi lội).
- Kết hợp tập sức mạnh (nâng tạ nhẹ) 2 lần/tuần.
- Kiểm soát cân nặng:
- Mục tiêu BMI
- Đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân béo phì hoặc thừa cân.
- Hạn chế rượu bia:
- Nam: ≤2 đơn vị rượu/ngày; Nữ: ≤1 đơn vị/ngày.
- 1 đơn vị = 355 ml bia, 150 ml rượu vang, hoặc 45 ml rượu mạnh.
- Ngừng hút thuốc:
- Hút thuốc làm tăng huyết áp tức thời và gây tổn thương nội mạc mạch máu.
- Quản lý stress:
- Thực hành thiền, yoga, hoặc các kỹ thuật thư giãn để giảm cortisol và adrenaline.
Ví dụ thực tế: Một bệnh nhân 45 tuổi, huyết áp 135/85 mmHg, thừa cân (BMI 28), có thể bắt đầu với chế độ ăn DASH, giảm muối, và đi bộ 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần. Theo dõi huyết áp tại nhà sau 3 tháng trước khi cân nhắc dùng thuốc.
2. Điều trị bằng thuốc
a. Nguyên tắc điều trị
- Chỉ định thuốc khi:
- THA giai đoạn 2 (≥140/90 mmHg).
- THA giai đoạn 1 (130–139/80–89 mmHg) kèm nguy cơ tim mạch cao (đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh mạch vành, hoặc nguy cơ tim mạch 10 năm >10% theo thang điểm ASCVD).
- Bắt đầu với liều thấp, tăng dần để giảm tác dụng phụ.
- Kết hợp thuốc nếu cần (ví dụ: liều thấp của 2 thuốc thường hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn liều cao của 1 thuốc).
- Đánh giá tuân thủ điều trị và tác dụng phụ thường xuyên.
b. Thuốc đầu tay
Dựa trên hướng dẫn 2025, các nhóm thuốc đầu tay bao gồm:
- Thuốc lợi tiểu thiazide (ví dụ: chlorthalidone, hydrochlorothiazide):
- Cơ chế: Giảm thể tích dịch và giãn mạch.
- Liều: Chlorthalidone 12.5–25 mg/ngày.
- Ưu tiên ở bệnh nhân da đen hoặc THA do giữ nước.
- Tác dụng phụ: Hạ kali máu, tăng acid uric, cần theo dõi điện giải.
- Thuốc chẹn kênh canxi (CCB) (ví dụ: amlodipine):
- Cơ chế: Giãn mạch, giảm sức cản ngoại biên.
- Liều: Amlodipine 5–10 mg/ngày.
- Hiệu quả ở bệnh nhân da đen và người cao tuổi.
- Tác dụng phụ: Phù mắt cá chân, đỏ bừng mặt.
- Thuốc ức chế men chuyển (ACEi) (ví dụ: lisinopril) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) (ví dụ: losartan):
- Cơ chế: Ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone, bảo vệ tim và thận.
- Liều: Lisinopril 10–40 mg/ngày; Losartan 50–100 mg/ngày.
- Ưu tiên ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận mạn, hoặc suy tim.
- Tác dụng phụ: Ho khan (ACEi), tăng kali máu, cần theo dõi chức năng thận.
c. Lựa chọn thuốc theo bệnh lý đồng mắc
- Bệnh nhân da đen: Thiazide hoặc CCB hiệu quả hơn ACEi/ARB.
- Bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường: ACEi/ARB để bảo vệ thận.
- Sau nhồi máu cơ tim hoặc suy tim: ACEi + chẹn beta (ví dụ: metoprolol) ± thuốc kháng mineralocorticoid (MRA, ví dụ: spironolactone).
- Phụ nữ mang thai: Methyldopa, labetalol, hoặc nifedipine (tránh ACEi/ARB do nguy cơ dị tật thai nhi).
d. Tăng huyết áp kháng trị
- Định nghĩa: Huyết áp không đạt mục tiêu dù dùng ≥3 thuốc (bao gồm thuốc lợi tiểu) ở liều tối ưu.
- Nguyên nhân cần đánh giá:
- Không tuân thủ điều trị (bệnh nhân bỏ thuốc hoặc dùng không đều).
- Kỹ thuật đo huyết áp sai.
- THA áo choàng trắng hoặc liều thuốc chưa tối ưu.
- Nguyên nhân thứ phát:
- Hẹp động mạch thận.
- Cường aldosterone tiên phát.
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ.
- U tủy thượng thận (pheochromocytoma).
- Xử trí:
- Thêm spironolactone (25–50 mg/ngày) nếu eGFR >30 mL/phút.
- Sử dụng thuốc lợi tiểu quai (furosemide) nếu eGFR
- Xem xét chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa tim mạch hoặc thận nếu nghi ngờ nguyên nhân thứ phát.
V. Các điểm mấu chốt thực tiễn cho sinh viên y khoa
- Đo huyết áp đúng cách: Sai kỹ thuật có thể dẫn đến chẩn đoán sai. Hãy thực hành đo huyết áp trên bệnh nhân thực tế và kiểm tra máy đo thường xuyên.
- Cá nhân hóa điều trị: Không có phác đồ “một kích cỡ cho tất cả”. Hãy xem xét tuổi, chủng tộc, bệnh lý nền, và hoàn cảnh kinh tế của bệnh nhân.
- Giáo dục bệnh nhân:
- Giải thích tầm quan trọng của việc dùng thuốc đều đặn và thay đổi lối sống.
- Hướng dẫn cách tự đo huyết áp tại nhà và ghi nhật ký huyết áp.
- Theo dõi lâu dài:
- Kiểm tra huyết áp, chức năng thận, điện giải, và lipid máu định kỳ.
- Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn diện (dùng thang điểm ASCVD nếu có).
- Nhận diện THA cấp cứu:
- Huyết áp ≥180/120 mmHg kèm tổn thương cơ quan đích (đau ngực, khó thở, lơ mơ, phù phổi).
- Xử trí: Nhập viện, dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch (nitroprusside, labetalol), và điều trị nguyên nhân.
