ThS BS Trần Hữu Hiền
Tốt nghiệp bằng DIU ĐH CORSE Cộng Hoà Pháp
Thành viên Hội Nghiên Cứu Gan Châu Âu
Tràn dịch màng phổi do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (HH)
Tổng quan
Tràn dịch màng phổi do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (HH) là một dạng tràn dịch màng phổi có tính chất thấm, xảy ra do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh có tiên lượng xấu, với tỷ lệ tử vong cao hơn so với mức dự đoán dựa trên thang điểm MELD (Model for End-Stage Liver Disease).
Nguyên nhân và Dịch tễ học
• HH chủ yếu xảy ra do các khiếm khuyết nhỏ trên cơ hoành, tạo điều kiện cho dịch cổ trướng di chuyển vào khoang màng phổi.
• Thường gặp dưới dạng tràn dịch một bên, với tỷ lệ phân bố:
• 75% bên phải
• 17% bên trái
• 10% hai bên
Chẩn đoán
• Tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng là chênh lệch albumin huyết thanh – dịch màng phổi (SPAG) >1,1 g/dL.
• Nồng độ protein và albumin trong dịch màng phổi có thể tăng nhẹ so với dịch cổ trướng.
Hướng dẫn điều trị
• Hạn chế muối kết hợp với thuốc lợi tiểu và chọc hút màng phổi khi cần thiết là phương pháp điều trị ban đầu.
• Trong trường hợp HH kháng trị hoặc tái phát, nên cân nhắc đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) hoặc ghép gan.
• Tránh đặt ống dẫn lưu màng phổi do nguy cơ tạo rò rỉ dịch và tăng tỷ lệ biến chứng.
• Không khuyến khích gây dính màng phổi bằng hóa chất, do nguy cơ hình thành ổ dịch khu trú.
• Đối với bệnh nhân không phù hợp với TIPS, có thể xem xét đặt catheter màng phổi có đường hầm dưới da, tuy nhiên cần cân nhắc nguy cơ mất protein và suy dinh dưỡng.
Viêm mủ màng phổi tự phát (SBE)
Tổng quan
SBE là một biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng liên quan đến HH, với tỷ lệ tử vong lên đến 20% dù đã điều trị kháng sinh thích hợp.
• Các yếu tố nguy cơ gồm: nhập khoa hồi sức tích cực (ICU), điểm MELD cao, và thất bại với phác đồ kháng sinh ban đầu.
Nguyên nhân và Dịch tễ học
• SBE xảy ra ở 13–16% bệnh nhân có HH.
• Các vi khuẩn thường gặp trong SBE bao gồm:
• Escherichia coli
• Các loài Streptococcus
• Các loài Enterococcus
• Các loài Klebsiella
• Pseudomonas
Chẩn đoán
• Cấy máu (hiếu khí và kỵ khí) nên được thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh để tăng tỷ lệ phát hiện vi khuẩn.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán SBE bao gồm:
• Dịch màng phổi có cấy vi khuẩn dương tính kèm theo >250 bạch cầu đa nhân trung tính (PMN) trên mm³
• Dịch màng phổi cấy âm tính, nhưng số lượng PMN >500 tế bào/mm³, với điều kiện không có viêm phổi trên hình ảnh học
Hướng dẫn điều trị
• Kháng sinh kinh nghiệm (tương tự điều trị viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát – SBP):
• Ceftriaxone 2g tĩnh mạch mỗi 24 giờ, kéo dài 7–10 ngày
• Bổ sung albumin:
• 1,5 g/kg vào ngày đầu tiên
• 1 g/kg vào ngày thứ ba, nếu có chỉ định
• Tuy nhiên, vai trò của truyền albumin trong HH và SBE vẫn chưa được xác định rõ ràng.
• Chỉ đặt dẫn lưu màng phổi khi có dịch mủ đặc.
Lưu ý bổ sung
• Bệnh nhân HH và SBE cần được theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng như nhiễm trùng huyết hoặc suy gan tiến triển.
• Do tiên lượng xấu, nên xem xét ghép gan sớm ở những bệnh nhân đủ điều kiện.
• Hiện không có điểm ưu tiên MELD cho HH hoặc SBP, ngoại trừ các trường hợp tái phát hoặc mạn tính được xác nhận trên cơ sở từng trường hợp cụ thể.
• HH có thể gây khó khăn trong chẩn đoán hội chứng gan-phổi (HPS) hoặc tăng áp động mạch phổi do tăng áp cửa (POPH).
