ThS BS Trần Hữu Hiền
Tốt nghiệp bằng DIU ĐH Corse Cộng Hoà Pháp
Thành viên Hội Nghiên Cứu Gan Châu Âu EASL từ 2018 đến nay
1. Giới thiệu
Xơ gan là một bệnh lý mạn tính tiến triển, đặc trưng bởi sự thay thế mô gan bình thường bằng mô sẹo, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một trong những biến chứng nghiêm trọng của xơ gan là tăng áp lực tĩnh mạch cửa, gây giãn tĩnh mạch thực quản, vỡ giãn tĩnh mạch và xuất huyết tiêu hóa. Thuốc chẹn beta (beta-blockers) đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong kiểm soát biến chứng này, giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân xơ gan.
Bài viết này sẽ trình bày cơ chế tác dụng, chỉ định lâm sàng và hướng dẫn liều dùng của thuốc chẹn beta trong điều trị bệnh nhân xơ gan, dựa trên bằng chứng y học hiện có.

2. Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn beta trong xơ gan

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan có hai cơ chế chính:
• Tăng kháng lực trong gan (intrahepatic resistance): Gồm yếu tố cấu trúc (xơ hóa, nốt tái tạo) và động lực học (co thắt vi mạch trong gan).
• Tăng lưu lượng máu đến gan (splanchnic hyperemia): Hệ mạch tạng giãn ra do tăng sản xuất nitric oxide, dẫn đến tăng lưu lượng máu vào hệ tĩnh mạch cửa.
Thuốc chẹn beta tác động theo ba cơ chế chính nhằm làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa:
1. Chẹn thụ thể β1 (β1-adrenergic blockade) – Carvedilol, NSBB
• Giảm cung lượng tim → giảm lưu lượng máu vào hệ tĩnh mạch cửa.
• Giảm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và hệ RAA → giảm giữ muối nước.
2. Chẹn thụ thể β2 (β2-adrenergic blockade) – NSBB, Carvedilol
• Co mạch tạng → giảm lượng máu đổ về gan, giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
3. Chẹn thụ thể α1 (α1-adrenergic blockade) – Carvedilol
• Giãn mạch trong gan → giảm kháng lực trong gan, cải thiện tuần hoàn cửa chủ.
Như vậy, carvedilol có tác dụng mạnh hơn so với các thuốc chẹn beta không chọn lọc (NSBB: non-selective beta-blockers) như propranolol và nadolol, do vừa chẹn β1, β2 vừa chẹn α1.
⸻
3. Chỉ định của thuốc chẹn beta trong xơ gan
Chỉ định của thuốc chẹn beta trong xơ gan dựa trên bằng chứng y học và mức độ khuyến cáo, được phân loại như sau:
3.1. Phòng ngừa trước tiên phát (Pre-primary prophylaxis)
• Nghiên cứu lâm sàng (RCT) không cho thấy hiệu quả trong việc ngăn chặn sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản hoặc làm chậm tiến triển của xơ gan.
• Không có chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta trong giai đoạn này.
3.2. Phòng ngừa tiên phát xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch (Primary prophylaxis of variceal bleeding)
• Bệnh nhân xơ gan mất bù có giãn tĩnh mạch thực quản lớn hoặc nguy cơ cao → Chỉ định dùng NSBB hoặc carvedilol.
• Mức độ khuyến cáo: GRADE 1, Level 1a (bằng chứng mạnh).
3.3. Phòng ngừa tái phát xuất huyết (Secondary prophylaxis of variceal bleeding)
• Áp dụng cho bệnh nhân đã từng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch.
• Kết hợp NSBB hoặc carvedilol với phương pháp thắt tĩnh mạch thực quản nội soi (EVL).
• Mức độ khuyến cáo: GRADE 1, Level 1a.
3.4. Phòng ngừa tái phát xuất huyết dạ dày (Gastric varices bleeding)
• Hiệu quả của NSBB trong phòng ngừa tái phát xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày không rõ ràng.
• RCT cho thấy cyanocrylate có hiệu quả hơn NSBB trong kiểm soát chảy máu tái phát.
• Không có khuyến cáo mạnh về sử dụng NSBB đơn độc trong trường hợp này.
3.5. Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Portal hypertensive gastropathy – PHG)
• Một nghiên cứu RCT cho thấy NSBB có thể giúp giảm chảy máu tái phát ở bệnh nhân PHG.
• Mức độ khuyến cáo: GRADE 1, Level 1b.
⸻
4. Hướng dẫn sử dụng và liều dùng
4.1. Propranolol
• Liều khởi đầu: 20-40 mg uống mỗi 12 giờ.
• Tăng liều: 20 mg mỗi 2-3 ngày đến khi đạt mục tiêu.
• Liều tối đa:
• 320 mg/ngày nếu không có cổ trướng.
• 160 mg/ngày nếu có cổ trướng.
• Mục tiêu: Nhịp tim 55-60 bpm, huyết áp tâm thu ≥90 mmHg.
• Theo dõi: Đánh giá nhịp tim và dung nạp thuốc tại mỗi lần tái khám.
4.2. Nadolol
• Liều khởi đầu: 20-40 mg uống mỗi ngày một lần.
• Tăng liều: 20 mg mỗi 2-3 ngày đến khi đạt mục tiêu.
• Liều tối đa:
• 160 mg/ngày nếu không có cổ trướng.
• 80 mg/ngày nếu có cổ trướng.
• Theo dõi: Tương tự propranolol.
4.3. Carvedilol
• Liều khởi đầu: 6.25 mg uống mỗi ngày một lần.
• Sau 3 ngày: Tăng lên 6.25 mg hai lần/ngày.
• Liều tối đa:
• 12.5 mg/ngày (nếu không có tăng huyết áp động mạch).
• Xem xét 25 mg/ngày nếu có tăng huyết áp động mạch.
• Theo dõi: Đánh giá huyết áp, dung nạp thuốc, nhịp tim.